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转自：医学界
引言
Ⅰ型神经纤维瘤病（NF1）是一种由NF1基因突变引起的常染色体显性遗传病，约30%-60%的患者会伴发丛状神经纤维瘤（PNF），多见于颈部、四肢等部位，而腹腔内，特别是肠系膜受累的情况较为少见[1,2]，临床诊治经验有限。郑州大学第一附属医院张大教授团队将分享一例7岁男性NF1患儿合并肠系膜PNF的诊疗过程，为临床上类似病例的诊治提供参考。
腹腔镜下惊现肠系膜肿物！到底是什么病？
这是一位年仅7岁的男性患儿。2年前，患儿因“鞘膜积液”接受腹腔镜手术时，意外发现肠系膜多发不规则黄色质韧肿物。
（圆圈标注）
医疗团队抽丝剥茧，结合术中所见、临床症状、基因检测与影像学检查结果进行评估，终于揪出了“元凶”。
展开剩余86%临床症状：患儿偏瘦，全身多发牛奶咖啡斑，双侧腋窝及腹股沟区可见雀斑。
基因检测：外周血基因组DNA全外显子组测序发现NF1编码区致病突变。
影像学检查：MRI检查结果显示，腹盆腔内多发不规则异常信号影，约T10椎体水平右侧椎间孔及左侧腹壁内多发异常信号。CT检查显示右侧腹盆腔内占位。超声显示右上腹至盆腔肠系膜内可见多发结节状低回声团块。
肠系膜多发瘤体，形态不规则
诊断过程中，医生还通过相关检查排除了肠胃炎、消化道畸形、肠梗阻等儿童腹痛、腹胀的常见病因，确保诊断准确性。最终，医生确诊该患儿为NF1合并肠系膜PNF与T10椎体右侧PNF。
靶向药物联合手术治疗，双管齐下实现长期控制
患儿确诊后，有间断腹痛、食欲差等症状，因评估不宜手术，使用司美替尼治疗，腹痛有所缓解，但由于肠系膜肿瘤干扰肠蠕动，症状仍反复出现。再次评估后，医疗团队决定行手术切除。术中探查发现瘤体侵及部分回场壁及所属肠系膜组织，游离肠系膜瘤体，最大限度保留肠系膜血管，切除肠系膜瘤体及约15cm受累回肠，无明显瘤体残留，肠管断端吻合。术后病理证实为丛状神经纤维瘤，弥漫累及肠壁各层。
因患儿胸椎旁及四肢尚有丛状神经纤维瘤，术后继续口服司美替尼治疗，术后8个月随访显示，患儿腹痛消失，食欲改善，体重增加，影像学检查未见肿瘤复发。
讨论
NF1是一种由常染色体基因突变引起的肿瘤易感综合征，皮肤的色素性病变是其常见的临床表现，包括牛奶咖啡斑、lisch结节、腋窝或腹股沟雀斑等[3]。该患儿早期已经出现了这些皮肤表现，但并未引起重视。医疗团队在腹腔镜下发现肿物后，根据临床症状和检查结果进行综合评估，考虑可能为NF1合并PNF，还通过相关检查进行了全面的鉴别，以排除其他可能造成误诊的消化道畸形、肠梗阻等疾病。
NF1可能导致任何器官或系统（尤其是皮肤、眼睛和神经系统）出现良性错构瘤，且这些肿瘤会随着时间的推移数量增多、体积增大[4]。在NF1患者中，约10％-25％会出现腹部受累。累及消化道的PNF大多数位于空肠（43%），其次是胃（41%）、回肠、十二指肠、结肠和小肠肠系膜[4]。其临床表现取决于胃肠受累的部位。发生在肠道的PNF可表现为溃疡、出血、肠梗阻，以及较为罕见的肠套叠、扭转和穿孔。肠血管和淋巴管梗阻还可能导致肠水肿、富含蛋白质的乳糜液流失至肠腔，从而引起低蛋白血症和吸收不良[4]。
肠系膜上生长的PNF较为少见。大多数体积较小的肠系膜PNF无症状。如果肿瘤较大，患者也往往仅表现为间歇性腹痛[4]。在该病例中，患儿年纪较小，频繁发作的消化道症状可能导致其厌食，体重不增加，进而影响其生长发育。加上PNF具有一定的恶性周围神经鞘瘤恶变倾向，对PNF及时进行治疗和干预，对于改善患儿的生活质量和远期预后具有重要的意义[3]，
司美替尼是一种MEK1/2抑制剂，主要通过抑制RAS/Raf/MEK/ERK信号通路中的MEK酶而发挥抑制肿瘤生长的作用。在临床研究中，司美替尼治疗儿童PN客观缓解率达63%，患者疼痛与生活质量保持稳定或得到改善[5]。
然而，由于肠系膜及肠壁肿瘤会影响肠蠕动，患儿的腹痛症状仍时有反复。当药物无法完全控制症状、且肿瘤进展可能影响脏器功能与患儿生长发育时，手术干预便成为必要的积极选择。PNF沿神经丛分布，手术难度较高，但在该病例中，医疗团队结合患者的具体情况和既往经验，评估了手术的可行性，并成功实施手术。
然而，即使通过手术切除了瘤体，NF1合并其他部位PNF的患儿仍需要通过长期甚至终身治疗减少复发。术后使用司美替尼，旨在控制其他部位瘤体生长，降低腹腔局部复发的风险。
未来，随着更多临床经验的积累，这类靶向药物的用药时机、疗程以及与手术的联合模式将更加明晰，有望为PNF患儿带来更优的预后。
参考文献：
[1]中华医学会整形外科分会神经纤维瘤病学组. 丛状神经纤维瘤的全病程管理专家共识（2025版） [J]. 中华医学杂志, 2025, 105(5): 331-45.
[2]HOCHBERG F H, DASILVA A B, GALDABINI J, et al. Gastrointestinal involvement in von Recklinghausen's neurofibromatosis [J]. Neurology, 1974, 24(12): 1144-51.
[3]胡亚楠,王博,刘丕楠. Ⅰ型神经纤维瘤病相关丛状神经纤维瘤的药物治疗进展[J]. 中华神经外科杂志,2025,41(07)：747-750.
[4]Park J. Mesenteric plexiform neurofibroma in an 11-year-old boy with von Recklinghausen disease. J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6):E15-8.
[5]Wang Z ,Zhang X ,Li C ,et al. Safety, pharmacokinetics and efficacy of selumetinib in Chinese adult and paediatric patients with neuro fibromatosis type 1 and inoperable plexiform neurofibromas: the primary analysis of a phase 1 open-label study [J]. Clin Transl Med, 2024,14(3):e1589.
专家简介
张大教授
郑州大学第一附属医院小儿外科科主任 主任医师 硕士生导师
中华医学会小儿外科分会肿瘤学组委员
中华医学会小儿外科中青年委员会第七届、第八届、第九届委员
中国医师协会新生儿分会外科专业第三届委员
中国医师协会医学机器人医师分会委员
河南省医学会小儿外科分会副主委
河南省临床肿瘤学会儿童实体肿瘤专业委员会主委
中华小儿外科杂志通讯编委，临床小儿外科杂志通讯编委
郑州大学第一附属医院小儿外科科主任 主任医师 硕士生导师
中华医学会小儿外科分会肿瘤学组委员
中华医学会小儿外科中青年委员会第七届、第八届、第九届委员
中国医师协会新生儿分会外科专业第三届委员
中国医师协会医学机器人医师分会委员
河南省医学会小儿外科分会副主委
河南省临床肿瘤学会儿童实体肿瘤专业委员会主委
中华小儿外科杂志通讯编委，临床小儿外科杂志通讯编委
本文撰稿专家：张大教授
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